发布时间：2021-04-20 点击数： 501次
杜雨茂教授治疗IgA肾病的思路与经验
杜治锋 杜治宏
IgA肾病(IgA nephropathg)是一组不伴有其他系统疾病，经肾脏活组织免疫病理学检查，在肾小球系膜区有IgA免疫球蛋自为主的颗粒沉积，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。该病发病较为广泛，约占肾小球疾病的34-40%。根据其对肾脏病理损害的轻重可分为五级，病情亦轻重不一，病势缠绵。现代医学多采用免疫抑制剂及对症治疗，仅部分患者近期有效，大部分患者尤其是Ⅲ级以上的重病患者，疗效欠佳。杜雨茂教授集多年研究心得及临床经验，运用中医药治疗本病，获得较好的疗效，无论五级中的任何一级，绝大多数都有显著疗效。兹将其诊治思路与经验扼要总结如下，以就正于诸同道。
总的思路是：辨证论治与辨病论治相结合，宏观辨证与微观辨析相结合。IgA肾病的临床表现轻重不一，错综复杂，归纳起来主要有四个方面：其一，发作性肉眼血尿及持续性镜下血尿。其二，无症状镜下血尿或伴有少量蛋白尿。其三，大量蛋白尿及/或镜下血尿，同时有眼睑浮肿，甚至全身浮肿，头晕、头痛，腰酸困痛，血压升高，血脂偏高，若不是经肾穿刺活组织检查，很容易诊断为肾病综合症。其四，并发慢性肾功能不全：头晕倦怠，面色苍黄少华，唇甲色淡，脘腹胀满，面肢浮肿，食欲减退，恶心呕吐，小便不利，大便不畅或干结；理化检验可有尿蛋白及/或隐血，贫血，肾功能各项主要指标不正常。综上所述，从中医学角度去辨证分析，本病应属于尿血、肾虚腰痛、水肿、肾痨、关格等病证的范畴。辨证应抓住两个重点，第一是本病无论哪一级，病程都比较长，不易短期治愈，说明其总的病机是“正虚邪恋，邪正双方势均力敌，相持不下”，治疗应扶正祛邪并重。第二是本病以尿血(肉眼及/或镜下)为主，其初起的病机多为阴虚内热，邪热迫伤阴络，血液从下窍而妄溢，如经久不愈，邪留络阻，必生瘀血，甚至阴损及阳，血损及气，形成“阳气阴血俱虚，邪热与瘀血并存”，治疗必需虚实兼顾。
本病微观的病理变化的共同点是：肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连，肾小管萎缩及间质损害。这要结合中医病机理论去对应的认识，当属邪阻血瘀，肾脏脉络中血瘀气滞，气血凝结，进而导致的组织增生、硬化、变性。治当化瘀通络，以期瘀去而生新，使病损修复而组织新生，达到从根本上缓解和治愈本病的目的。但本病涉及五个病理分级，病情表现及变化又极为复杂，具体的施治可从以下几个方面着手：
1 补气养阴，化瘀宁络之法贯彻始终
本病病程缠绵，经久难愈，且以血尿为主，重症多同时出现蛋白尿，说明其总的病机是正虚邪留。正不能克邪致胜，形成正邪双方的相持局面，邪遏血瘀，血液难循故道而妄溢，气虚失于固摄，精微失于内守而下泄，故血尿及/或蛋白尿持续难愈。再从本病微观的病理变化来辨析(具体内容如上所述)，当属血瘀导致气血凝结为主。鉴于此，杜教授强调“益气养阴，化瘀宁络”应为本病之首要治法，其常用的主要药物有黄芪、党参、生地、山萸肉、丹参、蒲黄、三七、丹皮等，且以此法贯穿本病治疗之始终，但应根据本病患者病变所属何级、病期、病情表现及理化检验指标的不同，而分别以辨证与辨病相结合的方法予以立法施治。在病情改善，症状基本消失，一般检验指标好转或趋于正常之后，仍要采取本首要治法的配方坚持服用半年至两年，以使其从病理上得到根本性的改善和恢复，达到临床完全缓解和治愈。杜教授从事本病治疗研究多年，对于Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级多可达到临床完全缓解及治愈；对于病情较重，且多并发慢性肾功能不全的代偿期和失代偿期的Ⅳ、Ⅴ级患者，通过长时间治疗，也多可使其肾功能恢复正常或接近正常，血尿及蛋白尿消失，恢复全部或部分工作能力。
2 因人因病情而异，分级分阶段辨证分析，辅用其他治法
2.1 养阴清热，凉血止血 IgA肾病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级临床表现以血尿(肉眼或镜下)为主，相应的见证多有手足心热，腰酸疼，乏力，脉细数，舌红质暗，舌苔微黄等；有部分患者无任何明显症状，仅是尿液检验不正常，脉多细弦，舌淡红，舌质暗或紫。治宜养阴清热，凉血止血，用小蓟饮子、生地四物汤化裁组方应用，常用药物有小蓟、大蓟、焦栀子、槐米、白茅根、生侧柏叶、茜草、生地、当归、白芍、川芎等。待其邪热得清，血尿减轻或转阴，再转机而治本，以补气养阴，化瘀宁络为主。如余邪未尽，血尿虽减而仍存在，也可合本法而共用之。在善后巩固期及从病理方面彻底改善和恢复，仍以补气养阴，化瘀宁络之法为主。
2.2 健脾益肾，利湿化浊，固摄精微 IgA肾病Ⅳ级及Ⅴ级病情严重，绝大部分肾小球弥漫性系膜增生及硬化、新月体形成、玻璃样变、肾小管萎缩及间质损害明显。临床常以肾病综合征表现，即全身性水肿，严重伴有胸、腹水，大量蛋白尿及/或血尿，24小时尿蛋自定量超过3. 5g,血脂偏高，血浆蛋白的总蛋白及白蛋白偏低；大多数伴有小便不利，血压升高。这时应侧重于健脾益肾，利湿化浊为主，佐以固摄精微。常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、山萸肉、生地、丹皮、石韦、生益母草、车前草、大腹皮、葶苈子、怀牛膝、芡实等。如兼见血压偏高，颜面潮红，头晕，头痛，脉弦有力等肝阳偏亢证出现，可佐用平肝潜阳之品，常用药物有夏枯草、天麻、钩藤、草决明、石决明等；兼见肉眼血尿或尿中隐血+ 2以上者，可用化瘀凉血止血之品，常用药物有丹参、槐米、大蓟、小蓟、茜草等。待水肿基本消退，血压降至正常或接近正常，各项检验指标明显好转后，再转用本病的基本治法：补气养阴，化瘀宁络为主，坚持长时间服药(一般需半年至2年)，以期完全缓解和临床治愈。
2.3 益肾降浊，疏利三焦 本病之重证及轻证失治、误治日久，多易并发慢性肾功能不全，使病情进一步加重，此时治疗应以恢复肾脏功能为主。对于慢性肾功能不全的代偿期(血肌酐在133μmo1/ L以上，186μmo1/ L以下)及失代偿期(血肌酐在186μmo1/ L以上，451 μmol/ L以下)运用中医药及时治疗，多可使肾功能完全恢复或纠正至接近正常。慢性肾功能不全临床表现多为面色苍黄少华，唇甲色淡，头昏乏力，恶心呕吐，脘腹胀满，食欲减退，小便不利，大便不畅或干结等；严重者伴见心悸，气短，不能平卧，眩晕耳鸣，面肢浮肿；少数轻症患者，上述症状轻微，肾功能检验指标不正常。此属于关格、肾痨及溺毒等病证的范畴。杜教授认为此时病情复杂，已成邪盛正虚，寒热错杂之势，须拟扶正达邪，双管齐下，主张治疗应以益肾降浊，疏利三焦之法为主，用柴苓汤合大黄附子汤化裁，常川药物有柴胡、黄芩、西洋参、生姜、姜半夏、猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝、大黄、制附片、怀牛膝、生地等。若兼脾虚中寒，脘腹怕凉，大便时溏者，去大黄、黄芩，将生姜易为干姜，加砂仁、陈皮；若内热明显，口干，口苦,鼻衄、齿衄者，去桂枝、制附片，加三七、侧柏叶；若浮肿明显，小便量少，心悸，气短，不能平卧者，酌加天冬、麦冬、葶苈子；无恶心呕吐者，去姜半夏；用上述方药仍大便秘结和不畅者，酌加虎杖、炒莱菔子；血压过高者，酌加夏枯草、钩藤、杜仲等。若慢性肾功能不全已进入肾功能衰竭期(血肌酐在450μmol/ L以上，707μmo1/ L以下)及尿毒症期(血肌酐在707μmo1/ L以上)，可参阅杜教授所著“慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法”。通过上述治疗待肾功能恢复正常或显著好转之后，再以补气养阴，化瘀宁络之法为主，长时间内服，以期完全缓解和临床治愈。
3 验案
案例1：IgA肾病Ⅱ级A型。王某某，女，32岁。2000年8月19日初诊：3年前发现腰痛及尿如浓茶色。经尿常规化验：蛋白+4、隐血+ 3。经当地县医院治疗数月乏效，乃赴西安某医科大学附属医院住院治疗，于1998年10月16日经肾穿刺检查：肾穿组织20个肾小球，系膜层弥漫节段性轻、中度增生，毛细血管壁不厚，球丛内有少许核碎屑。少数核固缩如柴，未见纤维素样坏死。近曲小管上皮细胞颗粒变性，少许腔内有红色絮状物及管型,肾小管有小灶状萎缩。间质小灶状单个核炎细胞浸润及充血水肿。免疫荧光检查：IgA+ + + 、C3±（系膜区颗粒↓).IgG一、IgM一。诊断为IgA肾病Ⅱ级A型。经强的松、雷公藤多甙等免疫抑制剂及对症治疗，开始有效，继而效差，且时常反复。强的松已服两年，雷公藤多甙已服一年半，症状有减轻，尿蛋白减少，其他未有变化，现仍服强的松5mg,隔日一次，雷公藤多甙已停服。今特来我院求治。查患者腰酸困痛，久坐更甚，身困乏力，面肢浮肿，头晕，口干，盗汗，夜寐不实，手足心热，小便不利色黄赤，大便如常，脉弦细，舌淡红，苔白。尿常规检验：蛋白+1、隐血+ 3, 24小时尿蛋白定量0. 56g 。肾功能各项尚正常。辨证属水肿并尿血，病程日久，肾脾气阴两虚，湿热余邪留滞入络，血液精微妄溢。治拟补气养阴，化瘀宁络，佐以利湿清热之中药汤剂内服，每日1剂，兼服芪鹿益肾片(杜教授研制的中药复方新药)，并停服强的松。至2001年5月31日，除有时腰酸困外，余症均消失，尿常规检验正常，24小时尿蛋白定量0.15g。仍宗前法，减去清热利湿之品，增强健脾益肾之力，连续服用以兹巩固。2002年5月随访，一切正常。
案例2：IgA肾病Ⅳ级合并慢性肾功能不全。王某某，男，25岁。1996年4月5日初诊：面肢浮肿，伴腰酸困，尿频，乏力一年半。一年半以前某日突然发现眼睑面部浮肿，尿频量少，四肢倦怠，经当地县医院尿常规化验：蛋白+3、隐血+3，按肾小球肾炎诊治，给予西药抗炎利尿及中药治疗，浮肿减轻，余症及尿化验未好转，有时还呈现肉眼血尿。中西药并用，历时10个月仍无效，乃于1996年1月赴西安某医科大学附属医院住院治疗，经肾穿刺病理活检提示：肾穿组织9个肾小球，8/ 9有新月体形成(4个为纤维性环状体，4个系小型新月体)，小球体积较小，系膜弥漫性增生。肾小管上皮水变性及颗粒变性，部分肾小管萎缩，管腔内有透明管型。间质慢性炎细胞及少许中性白细胞浸润，灶状结缔组织增生。免疫荧光检查：IgA +++、IgM + IgG一、C3 ++，系膜层及部分毛细血管壁颗粒状沉积。诊断为IgA肾病(Ⅳ级IgAM型)。给予免疫抑制剂强的松、环磷酰胺及对症治疗三月余，病情毫无起色，患者精神体力更为下降，医生辞为不治，建议请中医治疗。出院后来咸阳求治，查患者面色萎黄，眼睑浮肿，行动无力需人扶助，自感头昏，视物模糊，恶心厌食，四肢乏力，腰酸困痛，手足心热，尿黄赤而频，大便秘结，脉沉弦，舌淡红苔薄黄。尿常规：蛋白+3、隐血+ 3。24小时尿蛋白定量8.34g。肾功：血尿素氮11mmol/L,血肌酐195μmol/L 。辨证属水肿证，日久邪恋伤正，肾肝阴亏，脾气虚损，精微血液失固而下泄，湿热浊邪内蕴 ,遏阻三焦气机，关格之势已成。治拟益肾降浊，疏利三焦，佐以健脾益气，固摄精微血液之中药汤剂。服药3个月，尿中隐血消失，尿蛋白仍+3, 24小时尿蛋白定量降至4.3g/ L, 肾功复常。面部浮肿消退，腰痛减轻，视物清楚，精神好转，可自己走动，自理生活。脉细滑，舌红苔薄黄腻。宗补气养阴，化瘀宁络之法，继续服用中药汤剂，至1997年6月，精神体力复常，除偶而腰困外，余均(一)，24小时尿蛋白定量0.38g/L。仍宗前法，加菟丝子、金樱子、芡实、扁豆等以增补肾健脾，固摄精微之力，至1998年6月，自觉体健如常，各项化验正常，乃停止服药，回厂上班。随访两年，身体健康。
案例3：IgA肾病Ⅴ级合并慢性肾功能不全及高血压。孟某某，男，27岁。1999年5月19日初诊：患者15年前患过无痛性血尿，当时经西安某医院按肾性血尿治疗，因无明显症状，未予介意。两年前发现高血压，一月前因感冒发烧，头晕，血压升高至190/ 120mmHg,急赴西安某军医大学附属医院住院治疗。入院后肾功能化验：血肌酐256μmol/ L、尿素氮11.6mmo1/ L、血尿酸670μmo1/ L，尿尿酸2075μmol/ L。尿常规：蛋白+2、细颗粒管型0～1个/HP。放射免疫学肾功：血β2—MG4900μg/ L,尿β2—MG> 500μg/L。肾动态检验：双肾功能中度受损，双肾GFR明显降低。又经肾穿刺病理检查：6个肾小球，5个纤维化，透明变性，1个肾小球代偿性肥厚，系膜细胞及基质增生。IgA（+）,IgM （+）、C3沿毛细血管壁及系膜分布。诊断为IgA肾病Ⅴ级(硬化性肾小球肾炎)，合并慢性肾功不全失代偿期、高血压。给予西药免疫抑制剂强的松等及对症治疗近一月，效果不显，又增心率不齐，乃出院后来我院求治。查患者颜面潮红，眼睑及面部轻度浮肿，口干，恶心，头晕，时觉身热，手心出汗多，心慌心悸，精神不振，小便利，大便秘结，脉弦细有力，时有代象，舌尖边红赤，舌质淡红，苔黄腻。血压140/ 110mmHg,尿常规：蛋白+2、粗颗粒管型0～2个/HP、细颗粒管型0～3个/HP、白细胞0～3个/HP。血常规：血色素128g/ L、红血球4.35×1012/ L、白血球 9.2×109/ L,中性89%、淋巴细胞11%。肾功能：肌酐243μmol/ L、尿素氮10.85mmo1/ L、二氧化碳结合率18mmo1/ L 、肌酐清除率20.3m1/ min。电解质：钾3.7mmo1/ L、钠136mmo1/ L、氯100mmo1/ L、钙2.4mmol/ L。血脂：正常。血糖：正常。肝功：总胆红素18.36μmo1/ L。乙肝系列：正常。心电图：提示阵发性室性早搏，呈三联律。西医诊断：IgA肾病Ⅴ级(硬化性肾小球肾炎)，慢性肾功能不全失代偿期、高血压、心律失常。中医辨证：水肿、眩晕，日久伤正，肾阴脾气虚损，肝阳更亢，内热挟湿浊内蕴，上扰心神不宁，有导致关格之趋势。治疗拟滋肾健脾，平肝泄浊之中药汤剂，并兼服虫草健肾宝胶囊，每次3粒，每日3次。至1999年11月12日肾功能恢复正常，尿蛋白减为+1。宗补气养阴，化瘀宁络之法，坚持服中药汤剂，虫草健肾宝继续服用，至2000年7月5日尿蛋白转阴，心电图复查恢复正常，临床症状消失，血压130/ 90mmHg,其它各项检验均正常。继续服药调理善后，巩固疗效。2002年5月随访，一切正常。
[原载于《中医药学刊》，2002，20（5）：573～574， 577]
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