杜雨茂学术思想与临证经验集锦052~临床经验 （二十一）中篇

l 杜雨茂教授治疗IgA肾病的经验

杜治宏

2  中医辨证治疗

    杜老师认为辨治此病，当辨证论治与辨病论治相结合，宏观辨证与微观辨证相结合。

2.1气阴两虚，脉络瘀阻  IgA肾病，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级临床表现以血尿(肉眼或镜下)为主，相应的见症多有手足心热，腰酸痛，乏力，脉细数，舌质红暗，舌苔微黄等。部分患者无任何明显症状，仅是尿液检验不正常，脉多细弦，舌淡红，舌质暗或紫。治宜养阴清热，活血止血。用小蓟饮子、生地四物汤化裁组方应用，常用的药物有小蓟、大蓟、焦栀子、槐米、白茅根、生侧柏叶、茜草、生地、当归、白芍、川芎等。待其邪热得清，血尿减轻或转阴，再转而治本，以补气养阴，化瘀宁络为主。

2.2脾肾气虚，湿浊内留  IgA肾病Ⅳ级与Ⅴ级病情严重，绝大部分肾小球系膜弥漫性增生硬化、新月体形成、硬化、玻璃样变，肾小管萎缩及间质损害。临床常以肾病综合征表现，即全身性水肿，严重者伴有胸、腹水，大量蛋白尿及或血尿，24小时尿蛋白总量超过3. 5g，血脂偏高，血浆总蛋白及白蛋白偏低，大多数伴有小便不利，血压升高。这时应侧重健脾益肾，利湿化浊为主，佐以固摄精微，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、山萸肉、生地、丹皮、石苇、生益母草、车前草、大腹皮、葶苈子、怀牛膝、芡实等。如兼见血压偏高，颜面潮红，头晕，头痛，脉弦有力等肝阳偏亢证出现，可佐以平肝潜阳之品，常用药物有夏枯草、天麻、钩藤、草决明、石决明等；兼见肉眼血尿及尿中隐血(++)以上者，可用化瘀凉血止血之品，常用药物有丹参、槐米、小蓟、大蓟、茜草等。

2.3肾气亏虚，三焦疏泄不利  本病之重症及轻症失治、误治日久，多易并发慢性肾功不全，使病情进一步加重，此时治疗应以恢复肾脏功能为主。对于慢性肾功能不全代偿期(血肌酐在133umol/ L～186umol/ L)及失代偿期(血肌酐在187umol/ L～450umol/ L)运用中药及时治疗，多可使肾功能恢复或纠正至接近正常。慢性肾功能不全临床表现多为面色苍黄少华，食欲减退，小便不利，大便不畅或干结等；严重者伴见心悸，气短，不能平卧，眩晕耳鸣，面肢浮肿；少数轻症患者，上述症状轻微，肾功能检验指标不正常。属中医关格、肾痨及溺毒等病证范畴。此时病情复杂，已成邪盛正虚，寒热错杂之势，治以扶正达邪，双管齐下，应以益肾降浊，疏利三焦之法为主，用柴苓汤合大黄附子汤化裁，常用药物有柴胡、黄芩、西洋参、生姜、猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝、大黄、制附片、怀牛膝、生地等。若兼脾虚中寒，脘腹怕凉，大便时溏者，去大黄、黄芩，将生姜易为干姜，加砂仁、陈皮；若内热明显，见口干、口苦及鼻衄齿衄者，去桂枝、附片，加三七、知母、侧柏叶；若浮肿明显，小便量少，心悸，气短，不能平卧者，酌加天冬、麦冬、葶苈子；用上述方药仍大便秘结和不畅者，酌加虎杖、炒莱菔子；血压高者，酌加夏枯草、钩藤、杜仲等。