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  • 杜雨茂学术思想与临证经验集锦093~临床经验 (三十六)下篇

    发布时间:2023-06-19   点击数: 602次

    杜雨茂教授治疗胆道疾患临床经验

    杨万章整理

        对于胆道疾患的急症型,常变化迅速,多采用大剂清热解毒、利湿、行气导滞之剂,并随时注意病情变化。一般急症型的治疗早期多用苦寒通降之品,而苦寒药多伤胃蕴湿,故在治疗的一定阶段,又需注意培补脾胃,尤其在恢复期,多用醒胃化湿兼益气之品。对于慢性型,有些症状、体征易与慢性肝炎、慢性胃炎等混淆,故需参照患者既往诊断及实验室检查结果。对于部分较顽固的病例及典型的检查项目,可在辨证施治的基础上,适当选加一至数味针对性较强的有效药物。如中医并无胆结石之名,而通过仪器检查知其是胆道疾病根源之一,所以在辨证的基础上加一些排石的药物,以提高疗效。杜老师还重视对古方的消化利用。如胆石症病人在确诊后,有些结石如直径较小者(通常在1.2厘米以下)或泥沙样结石患者,临床症状不明显而要求排石,则给予自拟排石汤化裁应用。方药为柴胡、木香、枳壳、郁金、金钱草、檀香、海金沙、茵陈、白芍、延胡。体质壮实者加大黄、芒硝。而对结石较大(1.2厘米以上),胆囊底结石、肝内胆管结石,则用《金匮要略》硝石矾石散加味,名为加味硝矾散。方药为火硝、明矾、滑石、青皮、郁金、鸡内金、麦芽。研粉适量服用。杜老师特别重视顾护胃气,诸如上述两种情况,多看其体质状况。如体质差,则先以培补正气,而后再服排石汤药,或交替使用,对于脾胃虚弱者,视情况去硝黄或用酒大黄易大黄。如对难治性结石则径用加味硝矾散。如曾治一王姓患者,胆囊切除术后,时隔数日又发低热,面黄晦暗,尿色深黄,右胁下隐痛,大便秘结,舌红、苔黄腻。有医以湿热黄疸论治,服茵陈蒿汤加味数十剂,未见明显效果。后经某医院诊断为多发性肝内胆管结石,若再行手术,治愈希望较小。遂求治于杜老,亦曾以桂枝茯苓汤合茵陈蒿汤化裁,症状亦时减时起,而结石未见明显变化,遂停服汤药改服加味硝矾散,服三月余,再作B型超声检查,结石量减少大半,大的结石直径亦缩小三分之二,黄疸消退,精神转佳,嘱继服原方半年,至今病情稳定,坚持上班。杜老师又依据《内经》理论处理一些结石并发其它痼疾的证候。《素问·标本病传论》载“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行”。杜老师对原文理解为,医生临证,于标本同病的患者,应仔细观察,全面衡量其病情的轻重缓急,以决定治疗步骤,如病情较轻缓时,可以标本同治,谓之“并行”;如病情较重的,可视其标或本的某一分病势较急且易于取效者,则先专力治之,是为“独行”。如曾治一聂姓农民,女,38岁,住咸阳市郊,患胁痛及心悸(胆石症、风湿性心脏病)。1983年5月12日初诊:阵发性右胁下疼痛二年余,并患有心悸约十年。患者两年来时觉胃脘偏右隐痛,未予介意,后每遇饮食不适,劳累及生气时易发作加重,近两月发作频繁,痛剧时引肩背,恶心呕吐,纳呆,厌油,口苦,咽干。患者幼年有关节炎史,十年前发现劳累后心悸不宁,面肢浮肿,两颧略紫。一周前因右胁剧痛难忍,住市某医院,经B型超声检查诊为胆结石,准备行胆囊切除术,术前查有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、房颤及心功不全,不宜手术。劝转中医治疗,遂出院求诊,舌淡红、苔薄白,按脉沉细弦而代,右胁下近胃脘部胀满,压痛明显,大便不利,小便色黄。诊为肝胆郁滞兼心气虚。杜老师思忖,两种证候均较重,但胁痛之势急,心悸已久,其势较缓,若胁痛不止,气机逆乱,势必导致心悸加重,使整个病情趋向恶化,故当先治,心悸虽重而不急,痼疾难取速效,可缓图之。因而本着“甚者独行”之意,以治胁痛之标。稍佐一二味兼顾本病之药,使治标病不致本病加重。治以舒郁清热,理气止痛。处方:柴胡、延胡、天冬、黄芩各9克,郁金、川厚朴、白芍各12克,炙甘草5克,金钱草30克,佛手8克,枳壳10克,党参14克。水煎服。服药六剂后,右胁下疼痛突然加剧,心烦不安,全身出冷汗,约半小时后疼痛稍缓和,解下大便经冲洗过筛。发现结石六块。继服上药,又先后排出结石九块,最大者为(0.7× 0.7× 0.6厘米),最小者为(0.4×0.35×0.3厘米)。随后对上方加减化裁,加麦冬9克,改党参为15克,服药六剂,胁痛再未发作,心悸及面肢浮肿减轻,可做一般家务劳动。胆道疾患多属急腹症,特别是急重病例,发病急,变化速,险证多,因而杜老师认为不但要准确及时地进行辨证治疗,而且应根据实际情况,采取相应的措施,用中西医结合疗法或择期手术,尔后用中药调理,而不宜偏执一端。对于长期反复发作导致的胆道瘢痕化,胆道狭窄,硬化性胆管炎,结石过大,胆囊积水、积脓,甚至癌变者,目前尚无特效药物进行根治,故仍宜在辨证治疗,改善一般状况和体质的前提下,进行手术治疗。

    [原载于《新中医》,1987,(5):7~9]