发布时间：2020-08-27 点击数： 818次
杜雨茂教授辨治肾病理化指标异常的经验简介
张振忠 赵明君
肾病(如急、慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，慢性肾衰等)发病率高，西医临床尚乏满意疗法。中医治疗，往往随临床症状消失，甚或有的根本无自觉症状(如隐匿性肾炎等)，仅表现为理化指标的异常而难以辨证，给治疗带来困难，严重威胁着病人健康。著名中医内科专家杜雨茂教授，在长期的临床实践中，将西医定量指标定性化，把理化指标异常纳入辨证，形成了治疗体系，开拓了中医辨治视野，也提高了疗效。笔者有幸侍诊于侧，深受启发。现就其经验归纳简介于后，以供同道参考。
1 补脾涩精 以治蛋白尿
肾病常以蛋白尿为突出指征。杜老认为，此乃脾肾不足，关门不约所致，个别患者亦夹杂有水湿互结，湿热不去，治当补脾涩精，常用自拟之降蛋白汤治之：党参12g 黄芪20g 苍术10g 薏苡仁20g 金樱子15g 芡实15g 山萸肉9g 生益母草20g 女贞子12g 蜈蚣2g(研末装入鸡蛋中蒸熟食用)。需要指出的是，若患者有其它突出症状，应给予辨证施治，在此基础上，适当选用上方中的一、二味药物加入，以所选药物的性味不违背治疗大法为佳。如阳气不足证，在真武汤的基础上加黄芪、党参、苍术；阴虚者加山萸肉、女贞子、益母草；肾虚者加金樱子、芡实；有湿者加薏苡仁、苍术等。值得一提的是，蜈蚣一味经过长期的临床观察，对各证型的蛋白尿均有良好的作用，投用之后，疗效确切。
2 滋阴活血 清热止血疗血尿
血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿)亦为各种肾脏疾病的常见指标，有时较为顽固，个别患者单以血尿为主诉，其它毫无症状可言，有时经过治疗，其它症状、体征相继消失，辨证不易。杜师认为，血尿的发生、多与血虚有热、瘀血阻经有关，因此，在治疗上，应本着养血活血、清热止血之法，随证加入大蓟l0g 、小蓟9g、当归身15g、炒蒲黄9g、槐花9g、三七3g(冲服)、阿胶10g、白茅根20g、丹皮9g、旱莲草12g、生地9g中之一、二味。若单纯表现为血尿者，可用自拟之止血汤：黄芪15g 白术l0g 党参12g 生地9g 旱莲草12g 三七3g(冲服) 炒蒲黄9g 仙鹤草10g 茯苓15g 白茅根20g。白茅根凉而不寒，用之不伤脾胃，故在肉眼血尿、镜下血尿不论何证皆可选用。若患者舌质红，苔薄黄等有热象者，原方用生地；若热象不明显，或肉眼血尿，或镜下红细胞在廿以上者，以阿胶易生地。
3 清热解毒 消除脓尿
各种肾病，合并泌尿系感染时，皆可出现脓尿(尿混浊、尿中脓球在一个“+”以上)，此为热毒蕴结下焦所致，但因肾病往往病程较长，甚或体质素虚，治疗之时不可过用寒凉之品，以免热邪未清而阳气更伤，或胃阳受损，于病不利。杜老经验，此时应选凉而不寒，解毒而不伤正，清热而不损阳，对下焦热毒疗效确切之品。杜老常在辨证论治的基础上，酌加扁蓄、金钱草、蒲公英、地丁草、鱼腥草、连翘、银花、瞿麦等；若小便不利者，可选用大量的生益母草( 20～60g )，疗效更佳。
4 滋肾平肝 以降血压
肾性疾病，每伴有血压升高，有时相当顽固，对各种降压药物反应较差。杜师经验，应从肝肾着手论治，每在辨证的前提下，加入钩藤、桑寄生、怀牛膝、生杜仲、草决明、龙胆草、泽泻等。若肾气不足者，常以金匮肾气丸化裁，如水肿明显，当利其水，俟水肿一退，血压往往随之而降。
5 温阳通下 降尿素氮血肌酐
各种肾脏疾病的后期，往往伴随着肾功不全，血中尿素氮、肌酐升高，原则上应重视辨证施治，在全身情况和症状改善后，肾功亦往往随之好转。但对于出现尿毒症的患者，可配合用肾衰Ⅱ号灌肠：大黄12g 附片9g 牡蛎20g 龙骨20g 丹参18g 桂枝6g，每日一次，水煎取药液保留灌肠。经系统临床观察及动物实验研究，该方可降低尿素氮、血肌酐、尿溶菌酶，提高血色素、二氧化碳结合力，改善酸碱代谢紊乱，减轻毒素对肾脏的损害，提示对慢性肾功不全有肯定疗效。
6 化湿通阳 退消水肿
各种肾病，尤其是肾病综合症，往往表现为高度水肿，按之如泥，小便不利等，常常缠绵不愈，部分患者，对西药各种利尿药不敏感，有时，初用有效，久则无功，肿势不退，渐致胸隔满闷，呼吸不利，血压持续上升，病势难以控制。杜老常以化湿通阳为法，用五苓散合五皮饮合方化裁：茯苓15g 猪苓15g 白术12g 泽泻12g 桂枝9g 陈皮9g 大腹皮12g 生姜皮12g 桑白皮12g 生益母草30g 怀牛膝9g。若兼见喘逆胸满者，可酌加桔梗、杏仁等以开宣肺气，使水道通调；兼见腹满、便溏，脉弱等脾阳虚症者，可酌加干姜、附片、苍术、白蔻等。一般情况下，服上药即可小便通利。若服上药后，小便仍不通利，脘腹胀满者，可加二丑、葶苈子、防己等，小便即通。注意，当小便畅利时应及时减停药物，不可过用，以免伤正。
7 解毒活血扶正 促“乙肝肾”表面抗原转阴
部分肾病患者合并有乙肝，即临床所谓“乙肝肾”，治疗颇为棘手。此时应标本同治，双法齐施，既照顾肾炎，又要考虑到乙肝，以绝后患。对于乙肝，杜老认为，此乃乙肝病毒从外入而致，从中医学角度来看，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。故感染病毒后是否发病，取决于正气的强弱，当正虚时才会发病。毒邪入侵，蕴结肝胆，致肝气郁结，血脉不通。治疗当以清余毒、祛瘀血，扶正气为法。解毒祛瘀有利于扶助正气，加速机体对邪毒的排除，使脏腑气机通畅，功能恢复，故常用自拟之解毒汤化裁：大青叶9～12g，黄芩、柴胡各10g，连翘18g，白花蛇舌草30g，田三七3g(冲服)。瘀血严重者加丹参18g，益母草30g；肝阴虚者加旱莲草、女贞子、枸杞子各15～24g。以促使乙肝抗原转阴。肾病之症，仍以辨证施治为要。但应注意，此因有两种病变，在用药时应予照顾，尽量选择一药二用之品，如生益母草、丹参等，既可活血化瘀疗肝疾，又可利尿清热治肾病；旱莲草、女贞子，既可滋肝阴，又能利小便，凉血止血等等。
以上各个指标，如相兼出现时，应据各项轻重，治有重点，照顾其它。
8 病案举例
陈某，男，53岁，陕西省礼泉县物资局干部，1991年3月31日初诊，病例号91055。患者有阵发性血尿史五年余，一月前无明显诱因又出现血尿。在当地医院诊为“慢性肾小球肾炎”，经静滴“氨苄青霉素”等治疗，血尿减轻，现仍小便深黄，尿量可，四肢微肿，腰痛以右侧为甚，舌质红、苔白，脉沉弱。诊为热淋(热伤血络，气阴两虚证)，治宜清热通淋，佐以滋肾。处方：猪苓、茯苓各15g 泽泻12g 滑石15g 白茅根25g 金钱草30g 扁蓄30g 生地15g 知母20g 怀牛膝12g 桑寄生15g 川断12g 山萸肉9g。七剂，水煎服，日一剂。
4月7日复诊：腰痛已明显减轻，水肿消失，唯小便色黄，别无不适。4月6日查尿常规：蛋白(++)、红血球(+++)、颗粒管型少许。舌尖红，脉沉弦。治以养阴清热、凉血止血、佐以补脾涩精。处方：生地9g 旱莲草12g 白茅根30g 仙鹤草10g 槐花9g 大蓟20g 茯苓15g 党参12g 苍术10g 芡实15g 山萸肉9g 怀牛膝12g 生益母草20g。水煎服，日一剂。
后以此方稍事出入，又服80余剂，至7月17日经两次复查尿常规：蛋白少许，红血球（－）。
7月22日复诊：患者自觉无明显不适，精神尚可，能从事一般体力劳动，续以上方化裁：党参12g 白术15g 黄芪20g 茯苓15g 芡实12g 薏苡仁15g 金樱子15g 川断12g 怀牛膝15g 山萸肉10g 女贞子12g 生地10g 仙鹤草15g旱莲草10g 炒蒲黄10g。制成丸剂，每服9g，每日三次，巩固疗效，以求全功。
1993年6月随访，上症再未复发，多次复查尿常规均正常，患者甚为欣喜。
[原载于《陕西中医学院学报》1993，16（4）：46～47]
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