发布时间：2020-11-30 点击数： 716次
接上篇
名老中医杜雨茂教授运用经方辨治慢性肾脏病经验采撷
李小会 雷根平 潘冬辉
随着人口老龄化及高血压、糖尿病、代谢性疾病等患病人数的逐年增加，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率亦同步上升，在我国约为10%，可见其是严重威胁人类健康的疾病之一。CKD临床表现多样，属于中医学 “水肿”“虚劳”“腰痛”“关格”等病范畴。业师杜雨茂教授，出身中医世家，从医从教五十余载，学验俱丰，是国际国内著名的《伤寒论》学者及中医临床学家。1990年被两部一局批准为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1991年经国务院批准为“有突出贡献的专家”，享受政府特殊津贴。杜教授临床致力于肾脏病的中医诊疗研究，其较早将《伤寒论》的六经辨治体系系统、灵活地运用于CKD的辨治中，提出“肾病之变，可分属六经，累及五脏六腑，决非肾之一端。”之说[1]，形成理、法、方、药一线贯穿的肾脏病六经辨证方法，并擅用经方治疗CKD。本文就其临证运用经方治疗CKD的经验简介如下。
1 对CKD病因病机的认识
杜教授认为CKD病机错综复杂，但总属虚实夹杂之证。正虚主要责之于肾、脾，标实与水湿、痰浊、湿热、瘀血、浊毒等有关。
杜教授指出，CKD的发生，多与肺、脾、肾、肝、三焦功能失调有关，其成因不外乎外因和内因两个方面，而“内外合邪”是其最主要的发病特点。外因方面，多因外感风寒、风热或湿热之邪，郁遏肌表，阻遏肺气，肺失宣降，水道不通，湿聚为水。临床常见患者因上呼吸道或肺部感染、皮肤疮疡等诱发肾病或使病情加重。内伤多因禀赋薄弱，饮食不节，饥饱失常，损伤脾气，脾虚水湿不运；或过食肥甘辛辣，酿生湿热或疮毒；或过劳伤肾，肾元亏虚，气不化津，水湿内停而发为肾脏病。同时水湿内蕴可聚而生痰、酿生湿热、阻滞气机形成瘀血、湿浊蕴久成毒等，这些痰湿、湿热、瘀血、浊毒等病理因素进一步耗伤脏气，加速肾病进展。
至于慢性肾功能衰竭，杜教授认为其病位主要在肾与脾，涉及心、肝、肺、三焦等脏腑，病变多因脾失健运，肾失蒸化，三焦不畅，水湿浊毒不得外排而成。其中脾肾衰微是病之本；浊邪壅盛，三焦不行是病之标；寒热错杂，虚实互见是其病机核心。就六经而言，慢性肾衰多处于六经病证后期，属少阴、厥阴病证，病情危重，预后较差。
2 杜雨茂教授运用经方辨治CKD的临证思路及经验
2.1 原发性肾小球疾病
2.1.1 宣肺解表法 适用于各种肾病因外感初发或急性加重者。证见尿少，面浮肢肿，伴有恶寒发热，头痛，全身疼痛等。因病者体质及感邪不同，其脉证各异，治法亦异。临证施治须兼顾病情及病患体质，具体有以下几种治法：①外感风寒者：证见恶寒重发热轻，咳嗽咳痰稀薄，脉浮紧，治宜辛温解表，宣肺利水，方以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散化裁。②外感风热者：证见发热重恶寒轻，咳嗽，咽喉肿痛，脉浮数等，治宜疏风清热，宣肺行水，方以越婢加术汤化裁。③若素体气虚，复感表寒，证见汗出，恶风等卫外不固，水气外溢者，治宜益气固表，利水消肿，方以防已黄芪汤化裁。④若素体阳虚，复感风寒，此时单发汗则更伤里阳，纯温阳则表邪不解，故应表里同治，温阳解表，以麻黄附子细辛汤合五苓散化裁，既宣肺解表，使水湿自表去，又温阳化气，使水湿从小便而出，终使水湿从表里分消，水肿自退。
2.1.2 通阳化湿法 若太阳表邪不解，循经入腑，影响膀胱化气行水功能，致膀胱气化不利，水湿内停而见水肿尿少者，治应通阳化气利水，阳气宣通，水湿乃去，方以五苓散合五皮饮化裁。
2.1.3 和解少阳，疏利三焦法 适用于CKD病变波及少阳，少阳枢机不利，三焦决渎失常而水道不畅，水湿内停外泛之证。证见尿少，全身悉肿，口苦咽干，头晕目眩，心烦，舌苔白或薄黄，脉弦细。治应和解少阳，扶正祛邪，使少阳枢机运转，三焦水道通畅，方以小柴胡汤化裁。若水肿明显，可配伍五苓散加车前子、益母草、葶苈子等。
2.1.4 涤饮泻热，前后分消法 在水肿、小便不利的同时，若伴有脘腹胀满，口干不欲饮，大便秘结或不畅，苔厚腻，脉弦数或沉弦有力等，证属水热结聚于肠，气机不利，水道不通。治当涤饮泻热，前后分消，方以己椒苈黄丸化裁，使水饮从大、小便而去，前后分消，而行攻坚逐饮，化气行水之职。
2.1.5 温阳利水法 因少阴肾阳衰微，气化无力而致水湿内停外泛者，治当温阳利水，方以真武汤化裁。该方用制附子温阳化气，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜宣发肺气，使水有所散；茯苓健脾淡渗利水，佐白术之用；白芍活血利水，全方利水以祛邪，温阳以固本。
2.1.6 育阴利水法 杜教授认为，阴虚水停证在CKD中占有一定比例，临证切忌见水肿即温阳，须知亦有阴虚水停者。此证既可见于素体阴虚，复因感受外邪或饮食劳逸失宜而使水液运化、输布失常，致阴虚水停；又可见于医源性因素所致者，如激素、免疫抑制剂的不合理应用。激素为“纯阳之品”，易助火劫阴，久用可伤阴耗气，而细胞毒药物及雷公藤制剂耗气伤正，以上均可导致气阴两虚，水湿内蕴。此外，肾病治疗过程中过服温阳药，水湿化热，或水肿期大量应用利尿剂，耗伤阴液，滋生内热，亦成阴虚水热互结证。针对此种病机特点，治疗上单纯利水，易伤肾阴，单纯滋阴清火，又易滋生水湿，故以滋阴清热与利水渗湿并施。但据阴虚与水火之侧重不同，治疗亦异。杜教授经验是，对阴虚不甚，而以小便不利，水肿明显，或尿少、色黄或混浊，或尿灼热而痛者，以猪苓汤合五苓散化裁；若阴虚与水湿均盛者，以六味地黄汤或二至丸合猪苓汤化裁。
2.1.7 阴阳双补法 肾为水火之脏，内寓元阴元阳。杜教授认为，CKD病位在肾，在其漫长的病变进程中，无论阴损及阳，或阳损及阴，终至阴阳俱虚，治宜阴阳双补，以金匮肾气丸化裁。该方以六味地黄丸滋阴，肉桂、附子温补肾阳，全方合用，肾阴肾阳俱充，肾气旺盛，水气自散。若水肿较甚者，可用车前子、益母草等利水药或合用五苓散。
2.2 慢性肾功能衰竭
慢性肾衰竭见于各种CKD的晚期，病程冗长，呈缓慢进展之势，病情严重，证候多端，往往因阴阳错杂，虚实混淆，寒热互见，气血阴阳俱亏，而使治疗相当棘手。杜教授认为该病以脾肾衰败为本，痰浊、水湿、浊毒、瘀血阻滞为标，治宜扶正与祛邪并用，中药汤剂口服与灌肠并举。临床上主要辨为3型，相应的治法有3种：
2.2.1 温肾健脾，利湿降浊法 本法适用于既有肾阳衰微阴寒内盛之寒，又有湿浊郁久化热，湿热中阻，中焦升降逆乱之热证。证见畏寒怯冷，面色★ 白，四肢不温，唇甲色淡，倦怠乏力，腰部酸痛，纳呆呕恶，口苦烦热，腹胀浮肿，尿少尿闭，舌质淡胖边有齿痕，脉沉细弱。治当寒热并用，温阳降浊，方用温阳降浊汤（真武汤合黄连苏叶汤化裁）。方中真武汤温肾利水，西洋参代人参以气阴双补，黄芪补气健脾；黄连、苏叶清除湿热，调理脾胃，复其升降。全方用之使阳复寒去，热清浊降，浊毒外排，中焦升降逆乱之气机得以恢复，而诸症缓解，肾功改善。
2.2.2 疏利三焦，益肾降浊法 若慢性肾衰寒热征象不明显时，对其治疗主要平调阴阳，用此法最为适宜。证见面色少华，头晕乏力，尿少，面浮肢肿，纳呆，恶心呕吐，脘腹胀满，大便不畅或干结，重者可伴有咳嗽气喘，或心悸气短，或眩晕耳鸣，舌淡暗或有瘀斑，苔白，脉弦细或弦涩无力。治宜疏利三焦，益肾降浊，方由柴苓汤和大黄附子汤化裁而成。方中小柴胡汤疏利三焦，扶正祛邪；五苓散利水泄浊；大黄、附子温阳通下，解毒降浊；益母草、丹参、红花活血祛瘀利水。诸药合用湿浊瘀血得除，三焦通利，病自缓解。
2.2.3 祛瘀泻浊法 适用于肾阳虚衰，阴寒内盛，且水瘀热互结于下焦者。证见畏寒怯冷，四肢不温，恶心呕吐，大便硬或色黑，小便不利，腰、少腹疼痛，面色萎黄或晦暗，舌质暗红或紫红，或有瘀点瘀斑，脉沉细或沉涩无力。治宜寒温并用，活血化瘀，温阳利水，佐以滋阴清热，方用桃核承气汤化裁（药用桃仁，大黄，桂枝，炙甘草，黄芪，附片，泽泻，益母草，女贞子等）。方中桃核承气汤活血祛下焦之瘀，荡积泻浊；泽泻、益母草加强活血利湿之效；附子、黄芪温补脾肾之阳，附子大黄相合有温通攻下之妙；女贞子补阴，全方阴阳并调，强肾固本。
2.2.4 外治灌肠法 对于慢性肾衰病情较重，血肌酐、尿素氮水平明显升高者，杜教授常常配合使用中药保留灌肠治疗，促使毒素从肠道排泄，以改善肾功能，并尽快缓解临床症状。灌肠方以大黄附子汤加减，方药如下：大黄12g 附片(先煎)9g 桂枝6g 赤芍15g 丹参18g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 炒枳壳20g。浓煎，保留灌肠，每日一剂。灌肠法可和上述任一内治法配合应用，以收标本兼治之功。
总之，杜教授认为，各种CKD由于原发病不同，病期、病患体质、临床表现及肾脏病理类型等因素不同，因此治法各异。杜教授在辨治CKD的过程中，既突出辨证论治，又能根据病机灵活选用经方，既可单用某方，亦可多个经方的随证叠加化裁，如猪苓汤和真武汤、肾气丸等，使之更契合病机，而收浮鼓之效。
参考文献
[1] 张振忠.杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验（续）.陕西中医函授，1994，（3）：1～6.
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