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  • 杜雨茂学术思想与临证经验集锦029~临床经验 (三)

    发布时间:2020-09-18   点击数: 37次

    接上篇

    杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

    张振忠

    3  辨证方法

        前已述及,各种肾脏疾病在病变过程中,多按六经传变,因此,其证候不越六经范围,其辨证仍依六经之法。

    3.1太阳病期

        太阳主一身之表,为六经藩篱,外邪入侵,多从表而人,正气奋起抗邪,于是首先表现出来的是太阳病,但太阳病有经证、腑证之分。邪犯体表所出现的表证,即太阳经证。经证不解,邪传膀胱,乃成太阳腑证。各种肾病之初起,多有邪犯太阳之表现。

    ①太阳经证

        临床表现:一般发病急,眼睑浮肿,继则四肢及全身水肿,按之凹陷或不凹陷,四肢关节疼痛或酸痛,恶寒、恶风、发热、身痛、咽痛等,脉浮紧或浮数,苔薄白或薄黄等,多见于各种肾炎之初起。

       病机分析:外邪侵袭,毛窍闭塞,肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,故小便不利,全身浮肿。水湿内留,与外邪相搏,加重症状。外邪犯表,卫阳被遏,营卫不和,故见发热,恶寒,四肢关节疼痛,或身痛。风邪犯肺,宣降失司,则咳嗽或气喘等。如口渴、舌苔薄黄,脉浮数,发热重则证偏于热。如舌苔白、脉浮紧、咯痰白、恶寒重,则证偏于寒。如汗出恶风、水肿不退者,则为表虚证。

    ②太阳腑证

        表证期经过治疗,或病情自然转变,外邪随经入里,侵入膀胱,则表现为腑证。

        临床表现:表证解除,病势转缓,脘痞,全身水肿,或高度水肿,或下半身浮肿较重,肢体重,小便不利,苔白腻,口不渴或渴不多饮,舌淡红,舌体胖大,脉沉弦或缓。

        病机分析:表证已除,而邪气随经入腑,尚未化热,是本证之特征。因水湿之邪内壅膀胱,气化不行,则小便不利,水湿无外排之道,浸渍肌肤,壅阻不利,以致全身水肿,按之凹陷,水湿内阻,脾为湿困,阳气不能舒展,水湿不运,故见肢体沉重,脘痞、纳差。水湿为患尚未化热,故见口渴或渴不多饮,苔白,舌体胖大,脉缓亦为湿邪中阻之象。

    3.2 少阳病期

        少阳在三阳经中,以所居病位来讲,乃已离太阳之表,而未入阳明之里,就其病机而言,乃邪犯少阳,枢机不利,胆火内郁。因此,在各种肾脏疾病中,若主要体现为上述病机,三焦决渎失职者,皆为少阳病。

        临床表现:一般发病较急,邪气直犯少阳,或由太阳病期失治误治而来,全身水肿、或腹水,或上下肢浮肿,小便色赤,心烦,口苦,咽干而痛,头目昏眩,恶心欲吐,口渴,但渴不多饮,或发热无汗、或寒热往来,或胸胁胀满,或小便灼热、疼痛,左或右肾区叩击痛,脉沉或弦或数。

        病机分析:病邪已离太阳之表,而尚未入阳明之里,是本证的主要着眼点。邪犯少阳,枢机不利,三焦失于通畅,则小便不利,水湿内停,外溢肌肤,则全身水肿。枢机不利,胆火内郁,火炎于上则口苦、咽干而痛;干犯清窍,则头昏目弦,甚则双目红赤;下及膀胱,则小便灼热疼痛;干犯脾胃,则恶心欲吐、脘腹胀闷等,种种见症,不一而足。

    3.3 阳明病期

        阳明病是三阳病之极其阶段,此期阳气亢旺,邪热最盛,其形成原因主要有以下几点:一是因感受病邪较为严重,虽在太阳、少阳病期经过发汗或用和解之法,未能驱邪外出,依然传里化热。二是病者阳气素旺,感受外邪后容易入里化热。三是由于病在太阳、少阳或其它各期中一味攻伐,过用温燥,损伤阴津,使邪传阳明。不论何种因素,侵及阳明后,据其不同机转,可分为经证、腑证两类。无形邪热充斥表里,肠中无燥屎者为经证;邪热内传,已与糟粕互结肠道者,为腑证。

    ①阳明经证

        临床表现:发热或胸腹部灼热,或心烦,咽喉肿痛,皮肤疮疡,小便不利,全身水肿、或眼睑浮肿、或下肢轻度浮肿,头昏或头痛,口干而燥,舌红、苔黄,脉数或滑数。

       病机分析:扁桃体肿大,或皮肤疮毒经治不愈,毒邪循经传于阳明,致邪热炽盛,壅遏气机,阻塞水道,则发为水肿。或水肿病人过用、久用激素,致阴虚生燥,热归阳明。或阳虚之人过用温燥,化热成实,转入阳明。概阳明为多气多血之经,外主肌肉,燥热充斥,外达则见发热;营郁热腐,则生座疮;壅滞于内,则腹胀、腹部灼热;邪热上攻,则头昏而痛;热邪内遏,气机不通,水液不布,则小便不利,全身水肿,种种见症,不一而足。

    ②阳明腑证

        临床表现:脘腹胀满,大便秘结不通,烦热、口渴、或手足发热,小便不利,水肿,皮肤光亮,舌质红,苔黄,脉沉弦。

        病机分析:水湿之邪,郁而化热,伤津化燥,内传阳明,与肠中糟粕互结,致腑气不通,故大便秘结不通,脘腹胀满;热邪充斥,故烦热,口渴,或手足发热;水湿内阻,气化不利故见小便不利、水肿、皮肤光亮等。

    3.4 太阴病期

        太阴在脏为肺与脾,分别与大肠、胃相表里,生理情况下相互联系,病理上相互影响,两经证候可以相互转化。如本属燥热伤津、里实热证的阳明病,过用攻下,或素体脾虚者,即可转变为脾虚寒湿的太阴病,反之,太阴病过用温燥之品,亦可转为阳明,即所谓之实则阳明,虚则太阴。各种肾病,表现为太阴证者,多已进入慢性期,其基本病变仍局限于肺、脾气虚,尚未波及整体,不出现全身性机能衰竭是其特征。

        临床表现:一般病势较缓,全身浮肿或面目浮肿,或下肢浮肿较甚,或午后下肢微肿,晨起眼睑浮肿,或面目及手足不肿,心慌、头晕、气短,或稍劳气短,胸闷、恶心、纳差、腹胀、神疲,困倦乏力,唇甲色淡,面色白,或面色萎黄不华,小便清利,或小便不利,大便正常或大便稀溏,舌淡红或暗红、或舌边尖红,舌苔薄白,或舌苔前薄根腻、或白厚,脉沉缓、或弦、或细而无力。

        病机分析:病在太阴,一般由急性肾炎失治误治而转为慢性,或慢性肾炎经过治疗后而进入恢复期,此期血肌酐正常,尿素氮较低,而无腰痛、腰酸,明显畏寒等肾虚表现。概因水液代谢有赖于肺、脾、肾三脏的协调统一,肺为水上之源,主通调水道。脾居中州,功主运化水湿。肾居下焦,主气化蒸腾。今肺脾气虚,水之输布、运化障碍,可致水肿。肺气虚者可见气短或稍劳后气短,面色★白,时自汗出等,而肺气不足,不能宣散水精,下不能调水道通畅,则水留而为患。脾气不足,运化不力,一则可见腹胀,纳差,甚则便溏;水谷精微不能输布,则神疲,困倦乏力;日久气血亦亏,则见唇甲色淡;水湿内阻,则小便不利;肺脾虚弱,水液不能正常代谢,留之于内,外溢肌肤,则为水肿。

    3.5 少阴病期

        少阴病的性质,总的来说为全身性的机能不足证。因少阴心肾为一身元气之大宝,功主气化,司二便之开阖,为水火之脏,少阴之肾,内寓真阴真阳,具有本阴而标阳之性,故病入少阴,既可从阴化寒,亦可从阳化热,因而在见证上有寒化、热化两种类型。一般而言,病至少阴,证情较太阴为重,标示着已进人慢性肾炎的中后期阶段。而各种肾病,病在少阴,主要反映在肾主水的功能发生变化,而与一般外感病及其它杂病有显然之别,应予注意。

    ①少阴寒化证(脾肾阳虚型)

        临床表现:面目浮肿,或全身浮肿,或下肢肿甚且按之凹陷,腰膝酸软或疼痛,少腹胀闷或凉,畏寒或足胫不温,或手足逆冷,夜尿频,小便清长或不利,大便稀溏或便次增多,食后腹胀或饥不欲食,面色★白或萎黄不华、或面色晦暗,舌淡,舌体胖大、胖嫩或有齿痕,唇甲色淡,神疲乏力,或月经后期且经色淡,脉沉细无力。

        病机分析:素体虚弱,久病失治,肾阳衰微,不能温化水液,水湿内留,故见身面水肿,以下肢为甚;水气上凌,心神不宁,故见心悸气短;腰为肾之府,肾虚而水气内盛,则腰疼或腰酸腿软;肾阳不足,致膀胱气化不利,关门失约,故小便量少或尿频;肾阳虚,命门火衰,不能温煦肢体则手足不温,怯寒神疲;阳虚不华于面,则面色萎黄不华,或面色★白、灰暗。肾阳为一身阳气之根本,日久必累及脾阳,脾肾两亏,则可见腹胀、纳差、便溏,舌质淡胖,脉沉细等阳虚湿盛之象。

    ②少阴热化证(肾阴亏虚型)

        临床表现:全身水肿或下肢浮肿较甚,或眼睑及下肢轻度浮肿,或晨起眼睑浮肿,下午下肢微肿,或足踝肿,按之凹陷或按之轻微凹陷,或胸水、腹水,头昏或头晕,耳鸣,咽干,口干或口渴,渴不欲饮,颜面烘热,两颧潮红,唇红,烦热,手足心热,或午后潮热,心慌,自汗或盗汗,腰痛或腰酸腿软,小便不利或小便量少,色红或淡红,大便正常或干燥,舌红或边尖红、或舌淡红少苔,或薄白、薄黄、脉沉,略数。

        病机分析:素体阴虚,或阳水经治后渗利太过,或阴水过服温热药阴证转阳而呈阴虚,均可形成本证。腰为肾之府,肾开窍于耳,肾虚则见腰痛或腰膝酸软、耳鸣。肾之经脉过咽,阴虚水不上承,则见咽干或口干而渴;阴虚不能敛阳,心肾不交则可见心烦热,心慌,手足心热,甚则面赤,多梦,遗精,盗汗或自汗;午后为阳旺之时,阴虚阳旺,故颜面烘热,潮热;肾主二阴,阴虚阳失化源,功能失职,加之阴虚不润,关门不利,故亦可见小便不利,大便干燥,致水湿不化,留之于内;至于脉数,舌边尖红等均为阴虚火旺之象。

    ③太少两感证

        临床表现:全身水肿,大便稀溏,手足不温,形寒肢冷,腰膝酸软,唇甲色淡,无汗,小便不利,恶风身疼,脉沉细而数,舌淡苔白。一般尿素氮较高,血色素较低。

       病机分析:此证除一般肾阳虚见症外,尚有风寒外束之表现,多见于慢性肾炎之后期,复又感寒邪,以致表里同病。肾阳不足,不能温煦,故见唇甲色淡、畏寒肢冷、脉沉、腰膝冷痛;风寒外束,则恶风、无汗、身痛;因风寒外束,玄府闭塞,肾阳不化,小便不利,故导致水湿内留,发为水肿。

    ④少阴阴阳俱虚型

        临床表现:病势缓,全身水肿或面目浮肿,晨起眼睑浮肿,下肢浮肿较甚,轻度恶寒,或背恶寒,手足逆冷,或足胫不温,夜尿频,或少腹发凉,耳鸣,心烦,咽干,盗汗,或午后潮热,或五心烦热,失眠,多梦,脉沉细而数,颜面烘热或两颧潮红等。

        病机分析:少阴内寄真阴真阳,阴虚日久,可致阳虚,阳虚日久,亦可导致阴虚,即阴损及阳,阳虚累阴。肾阴虚则可见口干或口渴,或咽干,颜面潮红,五心烦热,舌边尖红等。肾阳虚可见畏寒,手足不温,或足胫不温,夜尿频,小便不利,大便稀等。腰为肾之府,阴阳不足,多见腰痛等。上述证候,不一而足,临证之时,若仅现一二即可。肾虚日久,多及脾肺,可见相应之气虚症状,如气短,稍劳则甚,神疲,乏力等。由于肾之阴阳虚损程度不同,故对水的气化功能影响大小不一,临床可见水肿轻重有别。

    ⑤太阴少阴并病(脾气肾阴不足)

        临床表现:全身水肿,或下肢浮肿,按之凹陷,或眼睑浮肿,耳鸣,心烦,或手足心热,午后潮热,咽干而红,腰痛,或腰腿酸痛,或面色萎黄不华,困倦乏力,口淡无味,脘腹胀或食后腹胀,纳差,大便稀溏或便次增多,舌体胖有齿痕,脉沉细或缓弱。

    病机分析:因该类疾病本质所决定,故在临床上可以见到本类型。概因脾为后天之本,肾为先天之本,脾肾二脏皆主要参与水液的运化、输布,故各种肾脏病患多累及二脏。临床上,阳虚或阴虚见证均不典型是其特征,肾阴不足,则腰酸,头昏,耳鸣,甚则五心烦热,多梦遗精,而无明显的肾阳虚如畏寒肢冷等。脾气不足,则有困倦乏力,腹胀纳差,气短等。脾不运化,则水湿内留。究其病机,概因脾不运化,水湿不运,精微不布,而致阴虚。或因肾阳不足,阴精亏乏,精不化气,而致脾虚。不论何种原因,二者共同存在,又相互化生,形成恶性循环。

    3.6 厥阴病期

        厥阴为三阴之尽,即二阴交尽也。在证候的转变上,已经达于最后一经,又是阴尽阳生之脏,病情演变多趋极端,不是极寒就是极热,而阴极则生阳,阳极则生阴,就少阴寒化、热化之证,进一步发展,即表现为寒热错杂之厥病之特征。病至厥阴,已界极期,大多数为肾功能不全或肾功能衰竭,因此,证候较为复杂,病情亦为凶险。

    ①肝寒浊逆

        临床表现:四肢发凉,畏寒怕冷,头昏而痛,恶心欲吐,口苦而干,心烦,面色★白,唇甲色淡周身发痒,甚则四肢抽搐,舌淡或边尖红,或苔黄而腻,脉沉细无力。尿素氮、血肌酐均升高,血色素低。

        病机分析:是证有两组症状,一为肝肾阳虚,阴寒内盛。因肝肾阳衰,无力温煦,故见四肢发凉,畏寒怕冷,脉沉细无力;肝血不足,则唇甲色淡;肝血亏虚,无力养筋,虚风内动,故外见皮肤发痒,四肢抽搐;阳虚不能制水,浊阴上攻。二是湿浊内蕴,化热生毒,浊毒上攻,则头昏而痛,恶心呕吐,且口苦而干,证属寒热错杂之证。

    ②肝寒胆热

        临床表现:除肾衰见证外,全身水肿,或下肢轻度浮肿,或晨起眼睑浮肿,尚有恶心呕吐,胸闷,口苦,纳差,四肢抽搐,唇甲色淡,心烦,头昏而痛,脉弦细等。

    病机分析:肝与胆相表里,肝主疏泄,少阳胆主决断,生理上相互联系,病理上相互影响。厥阴阳气虚,则见唇甲色淡,四肢抽搐,头昏而痛等;少阳郁热,枢机不利,三焦水道不通中则干犯于胃,而恶心呕吐;循经上扰,则口苦,咽干,耳聋目赤,胸胁苦满等。

    ③下焦寒热错杂,瘀血阻滞

        临床表现:畏寒怕冷,水肿,或下肢肿甚,或晨起眼睑浮肿,呕吐,大便硬或色黑,小便量少,面色萎黄而暗,烦躁不安,或谵语,腰酸腹痛,舌质紫暗或暗红,脉沉细无力,或沉涩无力等。

        病机分析:下焦肾阳不足,阴寒内生,则见四肢不温,畏寒怕冷;肾阳虚气化失常,则小便不利,水湿内留,泛溢肌肤,则发为水肿;况是病日久,水湿郁而化热,湿热相合,阻碍气机,加之阳虚推血无力,而致气滞血瘀,瘀既成,又与湿热相结,更加重病情,熏灼肠道,故见大便硬结色黑;血分热毒,上扰神明,则其人烦躁,甚或发狂;浊毒上攻,而见恶心欲吐等;脉沉涩,舌质紫暗等均属瘀血见证。