杜雨茂学术思想与临证经验集锦066~临床经验 （二十六）下篇

浅析肾衰III号方治疗肾衰竭的立法依据

邓 伟

（河南中医学院第一附属医院）

2  湿浊、瘀血与慢性肾功能衰竭

由于脾肾阳虚，三焦气化失司，饮食不能化生津液精微，反而转为湿浊；且因升降开合失常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，津液精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留，病理产物遂成致病因素。此时，脏腑功能受害与浊邪弥漫壅阻互为因果，形成恶性循环。正如李用粹在《证治汇补》中描述的：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间陡增呕吐，因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上生呕吐，阴阳闭绝，一日即死。”充分说明了由于浊邪（湿浊）壅塞，致使清阳不升，浊阴不降，清浊相干，阴阳乘戾的危重证候。虽然湿浊是源于阳虚，而一旦留滞停蓄，又会反过来阻碍阳气的升降，使阳气更虚，临床上表现为血肌酐、尿素氮急剧上升，水、电解质及酸碱平衡紊乱。气血津液生化失常，此则为威胁慢性肾功能衰竭病人生命之要素。此时若只侧重于温阳，不重视祛邪，将会贻误病机，影响疗效；反之，若只侧重于清利或泻下，虽亦能奏一时之效，但体质孱弱，再加戕伐，预后可能更劣。杜雨茂教授长期的临床经验告诉我们，此时温补则碍邪，泻下则损阳，治疗颇为棘手；然细究仲景之思路，对此相似成因已有相应之治法，《金匮要略》中的大黄附子汤，用于寒积一症即是以温药下之。又由于湿浊蓄留，日久化热，清浊逆乱，胃失和降，患者有纳呆、厌食、甚至恶心呕吐之症，所以中药口服亦属困难，遵循《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍”，使浊邪有出路，保持机体的动态平衡，此时立温下（温阳益肾、通腑泄浊）为法，用肾衰III号方灌肠是很适宜的。在慢性肾功能衰竭中，瘀血是其病理过程中又一重要因素。部分慢性肾功能衰竭患者可出现面色晦暗，唇暗舌紫或有瘀斑，说明有瘀血存在，与久病入络有关。阴阳两虚而又上下痞隔的“关格”重症主要环节是“瘀”。慢性肾功能衰竭由于病程冗长，久病气机失于流畅，血行发生瘀滞，即所谓久病入络而络阻血瘀也。由于肾之泄浊，脾之运化功能障碍，导致水湿停积，湿浊蕴滞，阻遏三焦，水病不利而累血。《金匮要略》指出：“血不利则为水。”唐容川《血证论》也指出：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”阐述了血滞成水的病理过程，所以临床上在治疗此病时配伍活血化瘀药实属必要，活血通络使血脉通畅，停滞体内之湿浊易于排出，因此，活血化瘀亦为肾衰III号方的立法原则。

现代药理研究发现，大黄能使血肌酐、尿素氮下降，能提高血中必需的氨基酸浓度，且含有许多人体生长发育和新陈代谢必需的微量元素，尤以铁、锰、锌含量较高。此外，大黄还有抗菌消炎、活血止血、健胃利胆、降压利尿等作用，这对慢性肾功能衰竭患者防治感染及出血，增进食欲，缓解高血压等症亦有帮助。附片能增加有效肾血流量，增加肾小球滤过率。桂枝能扩张外周血管，改善血运，增进肾血流量。龙骨、牡蛎能使药物附着于肠粘膜，便于吸收，对于肾衰并发的高血压有积极的防治作用。丹参、赤芍具有抑制肾小球纤维化的作用。丹参不仅有活血化瘀，改善机体微循环作用，且可调节代谢、免疫和神经系统等多方面的功能，促进组织的修复和再生。桂枝、赤芍、丹参有抑制血小板集聚的作用，而血瘀与血小板集聚之间有着密切关系。桂枝和赤芍的水提取剂有降低尿素氮之效。从组方的单味药看出，肾衰III号方对肾衰竭有治疗作用，但其复方灌肠治疗肾衰竭的机理，还有待进一步研究。